L’ascesso perianale è una patologia molto frequente. E’ caratterizzato dallo sviluppo di una cavità piena di pus in prossimità dell’ano o del retto. Nelle condizioni più gravi o mal gestite, questa condizione può evolvere al quadro clinico della Gangrena Perineale (Malattia di Fournier), condizione che mette a rischio la vita della persona! Origina da un’infezione di una ghiandola localizzata nel canale anale, a pochi centimetri dall’orificio, attraverso la quale batteri o materiale fecale entrano nel tessuto perianale. Alcune condizioni quali le malattie infiammatorie del piccolo e grosso intestino, o le ragadi anali, possono rendere queste infezioni più frequenti. Come tutte le raccolte di materiale purulento, anche l’ascesso perianale richiede il drenaggio: questo può avvenire spontaneamente o necessitare di un trattamento chirurgico in urgenza!
Ne residua una cavità che, a seguito di accurate medicazioni, può andare incontro a progressiva risoluzione oppure, qualora persista la comunicazione con la ghiandola anale che ha sviluppato l’infezione primitiva, sviluppare una Fistola perianale. La Fistola perianale è quindi un tunnel che attraversa i piani muscolari dell’ano retto, mettendo cronicamente in comunicazione il canale anale con la cute perianale causando, ovviamente, una continua fuoriuscita di materiale sieroso, fecale o purulento e, talvolta, anche di aria. E’ bene precisare che non tutte le Fistole anali sono precedute dalla formazione di un Ascesso perianale, ma possono sviluppare anche indipendentemente da questo.
La sintomatologia dell’Ascesso perianale è una condizione acuta ed altamente invalidante con intenso dolore e gonfiore intorno all’ano, oltre eventuali segni settici generali, quali spossatezza, febbre e brividi. Viceversa i sintomi correlati alla Fistola anale sono caratterizzati da irritazione della cute perianale, prurito, secrezione di pus o sangue da un forellino situato vicino all’ano. Inoltre nel tempo il decorso della fistola tende a complicarsi con formazione di ascessi ricorrenti che favoriscono la formazione di ulteriori tramiti: tale situazione può portare a sviluppare delle fistole complesse pluriramificate!
Terapia chirurgica della fistola perianale.
L’intervento chirurgico è sempre necessario per guarire una fistola anale. Anche se la chirurgia della fistola di solito è relativamente semplice, è elevata la probabilità di complicanze perioperatorie così come la recidiva della malattia, ed è pertanto preferibile che questo tipo di intervento venga eseguito da un chirurgo proctologo esperto. Ascesso e fistola possono essere trattati contemporaneamente nello stesso intervento, tuttavia le fistole più spesso sviluppano solo dopo che la raccolta purulenta è stata drenata, di solito a distanza di 4 – 6 settimane, se non mesi o anni più tardi. La principale problematica della chirurgia della fistola anale è la conservazione della integrità dei muscoli sfinteri dell’ano la cui lesione maggiore può essere causa di incontinenza alle feci. Per tale motivo spesso il chirurgo sceglie di eseguire un intervento in più fasi nel tempo. Per le fistole sottomucose e quelle che coinvolgono una piccola porzione dello sfintere, l’intervento consiste nella semplice fistulotomia: tale intervento consiste nella incisione e messa a piatto del tramite fistoloso con guarigione della ferita chirurgica per “seconda intenzione”, cioè dal fondo della ferita verso l’esterno.
In questi casi, così come dopo drenaggio di un ascesso perianale, essere seguiti da personale infermieristico esperto in materia, permette di ottenere la migliore guarigione con le minime complicanze. Al contrario, le fistole che coinvolgono una grossa quota di sfintere anale (fistole transfinteriche o “alte”), sono quelle che di solito vengono trattate dal chirurgo in più tempi, al fine di limitare il danneggiamento dello sfintere anale. In tali condizioni il chirurgo posiziona, in un primo tempo chirurgico, previa accurata identificazione del tramite fistoloso, un drenaggio (setone) nella fistola e lo mette in progressiva tensione durante le visite ambulatoriali ad intervalli di tempo, al fine di sezionare lentamente lo sfintere anale permettendo la guarigione graduale della fistola senza sacrificare l’apparato sfinteriale (cutting seton). Il trattamento con setone dura alcune settimane o mesi ma non ostacola in alcun modo le normali attività quotidiane. Tuttavia di solito questo trattamento è poco gradito dal paziente! Tecniche di recente introduzione sono la Chirurgia rigenerativa e la Fistulectomia Mininvasiva Videoassistita (VAAFT). La Chirurgia rigenerativa consiste nell’introduzione nel tramite fistoloso di una matrice che stimola la rigenerazione cellulare.
La VAAFT prevede l’esplorazione endoscopica del tramite fistoloso con un piccolo fistuloscopio dedicato, cui segue la cauterizzazione della fistola dal suo interno sotto controllo visivo e la chiusura dell’orifizio interno per via transanale. Per entrambe le tecniche i risultati degli studi, seppure ancora iniziali, sono molto promettenti: il risparmio degli sfinteri è assicurato, mentre il dolore postoperatorio è drasticamente ridotto e la guarigione assai più rapida. Nella maggior parte dei casi gli interventi per fistola perianale possono essere eseguiti in regime di chirurgia ambulatori ale o in regime di day – surgery, mentre il drenaggio degli ascessi può richiedere alcuni giorni di degenza, soprattutto in quelli più voluminosi nei quali talvolta è necessario ricorrere a più medicazioni in narcosi in sala operatoria! Il trattamento di un ascesso o di una fistola anale è seguito solitamente da un breve periodo di degenza a casa (circa 7 giorni). Il disagio dopo l’intervento chirurgico per fistola anale può essere da lieve a moderato per la prima settimana e può essere ben controllato mediante l’assunzione di
comuni antidolorifici. Alla dimissione si raccomanda di solito di eseguire dei bidet con acqua tiepida per tre o quattro volte al giorno, ammorbidire le feci con opportuna dieta (ricca in fibre) e abbondante idratazione (bere almeno due litri d’acqua al giorno) o eventuale assunzione di blandi lassativi, indossare un tampone di garza per evitare che il drenaggio di materiale sieroso sporchi la biancheria intima.
